羅列了超過(guò)14000種藥品供貨和零售價(jià)的“藥品底價(jià)查詢”網(wǎng)站上線，并不意味著它能夠馬上改變中國(guó)藥價(jià)虛高的局面。透過(guò)中國(guó)整個(gè)藥品暴利與藥價(jià)虛高背后，是其隱性交易幕后推手。
據(jù)《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者調(diào)查，在藥價(jià)虛高利益鏈中，藥品從出廠到病人手中，包括醫(yī)生、藥劑師、醫(yī)藥代表甚至是醫(yī)院保安，以及各種醫(yī)保目錄的公關(guān)等，都能夠從中分得一杯羹。
另有專家對(duì)本報(bào)記者透露，相比于2009年全國(guó)醫(yī)院藥品銷售隱性交易約1400億元的規(guī)模，2010年這一規(guī)模約1800億元。而如果想解決中國(guó)藥價(jià)虛高難題，更是一個(gè)涉及整個(gè)醫(yī)藥體制的系統(tǒng)工程，亦應(yīng)切斷醫(yī)生與藥品的利益鏈條。
藥價(jià)虛高差價(jià)十倍
“把藥品的底價(jià)公布之后，雖然不能讓老百姓受益，但是至少能夠還原藥品的真相，讓老百姓有證據(jù)給高藥價(jià)進(jìn)行講理，給醫(yī)院、醫(yī)生造成壓力，也可能會(huì)有與我一樣的同行站出來(lái)。”藥品底價(jià)查詢網(wǎng)的主導(dǎo)者衛(wèi)柏興(化名)在接受本報(bào)記者采訪時(shí)表示。
衛(wèi)柏興介紹說(shuō)，網(wǎng)站上的數(shù)據(jù)都是藥品的招商價(jià)格，不是藥品的成本價(jià)，而是出廠價(jià)，這個(gè)價(jià)格包含了藥品生產(chǎn)企業(yè)的利潤(rùn)。此前，衛(wèi)柏興曾在某醫(yī)藥公司擔(dān)任高管。
在衛(wèi)柏興提供的藥企招商藥品價(jià)格目錄里，廣西一家制藥廠的鋁碳酸鎂咀嚼片，0.5g×20片×300盒，每盒的供貨單價(jià)只有3元，而零售價(jià)賣到了19元。
陜西一家藥廠公布藥品目錄中，除脂生發(fā)片(12片×3板/小盒×3小盒/大盒×120盒/件)供貨價(jià)格為13.20元，而零售價(jià)高達(dá)116.00元，陜西這家藥企的藥品目錄單，零售價(jià)基本是供貨價(jià)的10～20倍。
“這個(gè)供貨價(jià)其實(shí)是企業(yè)附加了企業(yè)利潤(rùn)之后的價(jià)格，在10%左右，實(shí)際的藥品成本價(jià)還要低。”衛(wèi)柏興說(shuō)。
雖然公布了這么多種藥品的底價(jià)，但是衛(wèi)柏興仍沒(méi)有把握，這到底能多大程度改變當(dāng)前虛高的藥價(jià)。他也認(rèn)可一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，目前通過(guò)醫(yī)院途徑的藥品銷售占整個(gè)藥品銷售的80%，而藥店、網(wǎng)絡(luò)藥店等形式僅占20%。
“醫(yī)院的藥品價(jià)格不會(huì)短期內(nèi)降下來(lái)，畢竟處方藥還是要有適應(yīng)癥，而藥店的人員還做不到這一點(diǎn)的判斷。我們只希望能從OTC藥品上，給予藥店一定的壓力，使得藥店的藥品價(jià)格能夠降下來(lái)。”衛(wèi)柏興說(shuō)。
衛(wèi)柏興表示，多層次的藥品環(huán)節(jié)，給藥品價(jià)格提高提供了更多的空間。他表示，只要有關(guān)系，任何一個(gè)人都可以賣藥品，只要能從企業(yè)那邊拿貨，都可以披著合法的外衣進(jìn)行藥品的銷售。
“鋁碳酸鎂咀嚼片可以直接給你供貨，價(jià)格是3元。市場(chǎng)價(jià)能賣到十多無(wú)。因?yàn)槎际瞧账?，你可以提?0%～30%的價(jià)格銷售，對(duì)于新特藥，你加價(jià)的空間還更大。”廣西一家藥企人士對(duì)本報(bào)記者表示。
“雖然目前藥品進(jìn)行招標(biāo)，但是無(wú)論是個(gè)人還是公司，仍然有渠道通過(guò)招標(biāo)公司進(jìn)入藥品招標(biāo)的供應(yīng)體系。”衛(wèi)柏興表示。
從流通渠道到以藥養(yǎng)醫(yī)
高高在上的藥價(jià)，恰恰是由于“流通渠道”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”這兩部分成本高昂所致。
據(jù)此前央視報(bào)道，常用藥品從出廠到醫(yī)院終端，中間利潤(rùn)最多超過(guò)2000%。
對(duì)于流通渠道，衛(wèi)柏興表示，“一般走票需要6%～10%的稅點(diǎn)，兩道增值稅發(fā)票就要20%。到醫(yī)院里，院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、藥劑科主任、主治醫(yī)師甚至護(hù)士長(zhǎng)都需要打點(diǎn)，這將占到最終藥價(jià)的50%，招標(biāo)公司還將占一些。這樣算下來(lái)，個(gè)人還有20%左右的利潤(rùn)。”
與此同時(shí)，醫(yī)院與流通渠道各自的利潤(rùn)空間，又結(jié)合緊密。
“目前以掛靠和走票的形式銷售的藥品占藥品銷售量比例的40%，這與醫(yī)生拿到的回扣成正比。如果杜絕不了醫(yī)生的回扣問(wèn)題，就杜絕不了流通環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題。”一位業(yè)內(nèi)人士對(duì)本報(bào)記者表示。
所謂掛靠，即指藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)為其他無(wú)藥品經(jīng)營(yíng)許可證的單位或個(gè)人提供藥品的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地、資質(zhì)證明、票據(jù)賬號(hào)等便利條件，以使違法經(jīng)營(yíng)者得以從事藥品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
而走票，則是一些沒(méi)有藥品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)，但掌握較固定的銷售渠道和藥品來(lái)源的居間人，通過(guò)掛靠合法藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，在支付一定額度的稅款或“管理費(fèi)”之后，將自身藥品經(jīng)營(yíng)行為“正當(dāng)”化的活動(dòng)。
上述人士稱，正是因?yàn)獒t(yī)院、醫(yī)生的回扣問(wèn)題，產(chǎn)生了流通環(huán)節(jié)的掛靠、走票等形式，雖然現(xiàn)在有了藥品招標(biāo)的形式，但是只能讓掛靠、走票等形式更加隱蔽，更加“合法”。
盡管《藥品流通監(jiān)督管理辦法》第十四條規(guī)定，“藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)不得為他人以本企業(yè)的名義經(jīng)營(yíng)藥品提供場(chǎng)所，或者資質(zhì)證明文件，或者票據(jù)等便利條件。”但是掛靠的現(xiàn)象屢見不鮮。
而當(dāng)合法企業(yè)負(fù)責(zé)向下級(jí)“代理”或“業(yè)務(wù)員”提供開展業(yè)務(wù)的一切資料，由他們以企業(yè)或企業(yè)業(yè)務(wù)員的身份將藥品銷售給藥品經(jīng)營(yíng)使用單位，至于采取何種方式、銷售給誰(shuí)、如何作價(jià)等全由業(yè)務(wù)員決定時(shí)，藥價(jià)虛高空間便被打開。
掛靠、走票的生存空間
衛(wèi)柏興表示，沒(méi)有資質(zhì)的個(gè)人，只要找到一家合法的藥品經(jīng)營(yíng)公司，掛靠在這家公司里面，所有的票據(jù)和單據(jù)，都由公司出具，都是合法的，個(gè)人只需要去拿著這些合法的身份，去賣藥品就行了，最后個(gè)人再交給公司一定比例的費(fèi)用。
“國(guó)家整頓是發(fā)現(xiàn)不了的，他們都是一個(gè)戶口，有著合法的身份證，你怎么能查到？”衛(wèi)柏興說(shuō)。
“任何一個(gè)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)也不可能有那么多的人力去為這么多的醫(yī)院服務(wù)，所以掛靠、走票等形式，隨著藥品地標(biāo)升國(guó)標(biāo)之后，企業(yè)能夠在全國(guó)內(nèi)銷售，隨即就滋生了眾多的個(gè)人代理。但是國(guó)家在藥品經(jīng)營(yíng)這塊也加大了監(jiān)管力度，達(dá)不到一定標(biāo)準(zhǔn)的就不能經(jīng)營(yíng)藥品，但是醫(yī)院、醫(yī)生的回扣還得支付，只能通過(guò)掛靠和走票的方式解決，否則費(fèi)用哪里來(lái)？”衛(wèi)柏興表示。
記者以個(gè)人代理的身份找到了廣西某一藥廠，藥廠直接的回答是：“你沒(méi)有資質(zhì)也可以做我們的藥品代理，只要你找到一家合法的藥品銷售公司，就可以直接從我們企業(yè)進(jìn)貨了。對(duì)于普藥，個(gè)人可以加價(jià)20%賣給藥店或者醫(yī)院，從加價(jià)的部分你再跟掛靠的公司談合理的扣點(diǎn)。”
雖然國(guó)家一再?gòu)?qiáng)調(diào)醫(yī)生不能開大處方，不能拿藥品回扣，但是目前這種現(xiàn)象并沒(méi)有改變，這無(wú)疑給掛靠和走票帶來(lái)了生存的空間。
“我們醫(yī)院每個(gè)月都有金手指，在發(fā)工資的時(shí)候就可以看出來(lái)，誰(shuí)開的藥品提成高，誰(shuí)就是金手指，而有些醫(yī)藥代表直接在門診候著。”一位醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員對(duì)本報(bào)記者表示。
整個(gè)醫(yī)療體制不改變，降低藥價(jià)都將成為侈談。南開大學(xué)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)研究院副教授李蘭冰在接受本報(bào)采訪時(shí)表示，掛靠、倒票稱為倒票商業(yè)，這種過(guò)票的費(fèi)用大概在10%。
另?yè)?jù)本報(bào)記者了解，目前藥品生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節(jié)已緊密聯(lián)系在一起，成為了完整的利益鏈，這個(gè)鏈條不僅僅是藥品，醫(yī)療器械也存在這個(gè)現(xiàn)象，現(xiàn)在重要的是建立藥品全流程監(jiān)管體制和行業(yè)信用體系，壓縮流通環(huán)節(jié)存在的利益鏈。
切斷利益鏈
新醫(yī)改歷時(shí)三年，國(guó)家財(cái)政新增投入8500億元，毋庸置疑，基本藥物制度實(shí)施方案在解決藥價(jià)虛高問(wèn)題上已經(jīng)取得了非常大的成就，藥品價(jià)格已經(jīng)非常接近市場(chǎng)價(jià)，但是除此之外，其他的藥品價(jià)格似乎并沒(méi)有因?yàn)獒t(yī)改政策而有所變動(dòng)。
“中國(guó)的藥品價(jià)格虛高，歸根結(jié)底還是體制的問(wèn)題，體制不改，以藥養(yǎng)醫(yī)不變，醫(yī)生與藥品的利益鏈條不切斷，中國(guó)的藥品價(jià)格就無(wú)法降低。”一位業(yè)內(nèi)專家表示。
資料顯示，醫(yī)生拿藥品銷售回扣在發(fā)達(dá)國(guó)家被認(rèn)定為嚴(yán)重的犯罪行為，因?yàn)檫@種行為不但會(huì)造成藥價(jià)虛高、讓老百姓和政府承擔(dān)巨額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更為嚴(yán)重的是不合理用藥會(huì)致死人命。
“我們對(duì)現(xiàn)行價(jià)格體制下公立醫(yī)院藥價(jià)虛高問(wèn)題的調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，同一廠家生產(chǎn)的相同產(chǎn)品在公立醫(yī)院的中標(biāo)價(jià)格比市場(chǎng)價(jià)格高出4.10倍；不同廠家生產(chǎn)的相同產(chǎn)品公立醫(yī)院的中標(biāo)價(jià)與市場(chǎng)供應(yīng)價(jià)相差7.53倍；進(jìn)口合資產(chǎn)品的公立醫(yī)院中標(biāo)價(jià)與國(guó)內(nèi)仿制產(chǎn)品品種的市場(chǎng)價(jià)相比差距29.6倍；不經(jīng)過(guò)任何流通環(huán)節(jié)，由生產(chǎn)企業(yè)直接配送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品中標(biāo)價(jià)同樣虛高嚴(yán)重，平均是同類產(chǎn)品市場(chǎng)價(jià)的6.69倍到16.98倍。這也同時(shí)說(shuō)明藥價(jià)虛高的原因不在流通環(huán)節(jié)。”另一位業(yè)內(nèi)專家表示。
上述專家表示，“控制流通環(huán)節(jié)的加價(jià)率”，其目的是讓其沒(méi)有差價(jià)空間，以達(dá)到降價(jià)的目的。
“實(shí)際上這是一個(gè)非常幼稚的想法，我們通過(guò)應(yīng)聘藥廠業(yè)務(wù)員深入藥廠營(yíng)銷部門內(nèi)部了解到，自從蘆筍片曝光后，藥品生產(chǎn)企業(yè)已經(jīng)改成按中標(biāo)價(jià)給予醫(yī)藥公司5%～10%的配送費(fèi)供貨或直接以中標(biāo)價(jià)向醫(yī)院供貨，給醫(yī)生、院長(zhǎng)等的回扣都是直接通過(guò)生產(chǎn)企業(yè)的醫(yī)藥代表支付。”
據(jù)他透露，某制藥廠在廣東省的醫(yī)藥代表就高達(dá)8522人，支付醫(yī)生、院長(zhǎng)等的費(fèi)用一般都是通過(guò)學(xué)術(shù)營(yíng)銷、買學(xué)分、出國(guó)參觀考察、贊助費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、開單提成、過(guò)節(jié)禮品禮金等方式實(shí)現(xiàn)。
前幾年藥廠都是通過(guò)幾個(gè)流通環(huán)節(jié)倒賣稅票、逃稅洗錢，以滿足藥品銷售中的巨額現(xiàn)金需求，后來(lái)因逃稅洗錢不斷被曝光，以及政府監(jiān)督管理的不斷加強(qiáng)，藥廠開始將洗錢的方式從流通企業(yè)上移到生產(chǎn)企業(yè)，改為通過(guò)虛假購(gòu)買原材料，虛假支付廣告費(fèi)、醫(yī)藥代表補(bǔ)貼費(fèi)、物流費(fèi)、宣傳費(fèi)、推廣費(fèi)等方式。
據(jù)了解，全國(guó)90%以上的生產(chǎn)企業(yè)基本完成了將洗錢從流通環(huán)節(jié)上移到生產(chǎn)環(huán)節(jié)的過(guò)程，“控制流通環(huán)節(jié)差價(jià)率”這個(gè)遲到的措施對(duì)大多數(shù)廠家而言早已沒(méi)有意義。
“差別加價(jià)、控制流通環(huán)節(jié)加價(jià)率并沒(méi)有改變現(xiàn)有價(jià)格屬性，藥價(jià)虛高、醫(yī)生拿回扣將會(huì)繼續(xù)。”上述專家表示。
十多年來(lái)，特別是在2006年國(guó)家強(qiáng)制執(zhí)行順加15%價(jià)格政策以后，藥價(jià)虛高才到了離譜的地步。
這也與公立醫(yī)院處于壟斷地位，醫(yī)藥不分、管辦不分體制相關(guān)。由于物價(jià)政策控制醫(yī)院的加價(jià)率，醫(yī)院購(gòu)進(jìn)價(jià)格越高獲利越多，進(jìn)而形成巨大隱性交易，隱性交易成本居高不下，又導(dǎo)致采購(gòu)價(jià)越高，采購(gòu)方越歡迎，藥價(jià)虛高得離譜、醫(yī)生拿回扣成普遍現(xiàn)象。
據(jù)上述專家透露，根據(jù)他們已提交相關(guān)部門的調(diào)研報(bào)告，2009年全國(guó)醫(yī)院藥品銷售中的隱性交易大約為1400億，醫(yī)生占50%；院長(zhǎng)、藥事委員會(huì)、藥劑科主任、科室主任、財(cái)務(wù)、統(tǒng)方員、醫(yī)院保安等的回扣占10%；藥廠“新藥”申報(bào)、進(jìn)各種醫(yī)保目錄的攻關(guān)、高物價(jià)攻關(guān)、招投標(biāo)攻關(guān)的費(fèi)用占20%；醫(yī)藥代表占15%；倒賣稅票逃稅洗錢以及虛列生產(chǎn)成本逃稅洗錢以滿足醫(yī)院回扣所需現(xiàn)金的成本占5%。預(yù)計(jì)2010年達(dá)到1800億。
“打擊醫(yī)藥購(gòu)銷中的商業(yè)賄賂，重點(diǎn)是打擊醫(yī)生收受藥品銷售回扣，因其直接影響著病患者的利益和整個(gè)醫(yī)藥隱性交易利益鏈的核心，否則我們的醫(yī)改將不會(huì)成功。”上述專家說(shuō)。（來(lái)源：第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)）
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