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“2023年金華市大病保險選繳保費法項目（金惠保）投保人數(shù)為487萬，選繳率93.5%，年保費規(guī)模達15億元?！闭憬〗鹑A市醫(yī)療保障局相關(guān)負責人認為，金惠保深受金華老百姓歡迎的背后是一個創(chuàng)新體制帶來的良性循環(huán)。
全國首創(chuàng)“選繳保費”
有人最高報銷近260萬元
2018年1月1日起，浙江省金華市在全國首創(chuàng)“選繳保費法”大病保險制度（2022年更名為“金惠?！保?，探索出了一種“政府有為、商保承辦、社會共治”的運行模式,由中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽壽險”）金華分公司承辦。在人人繳納大病保險基本保費的基礎(chǔ)上，增加“選繳”模塊——每份100元、居民最多可選繳3份。因此，金華的大病保險選繳制度又有了城市定制型商業(yè)保險的自愿性、普惠性的特點。從而，金華的金惠保具有了城鄉(xiāng)居民大病保險和城市定制型醫(yī)療險商業(yè)保險的雙重功能。根據(jù)選繳份數(shù)不同，待遇保障水平不同：連續(xù)選繳3份滿三年的，起付線6000元，報銷金額上不封頂，報銷比例85%。
“多繳多得、連繳多得”，選繳保費法的優(yōu)勢顯而易見。金華市醫(yī)療保障局相關(guān)負責人介紹，一是起付線6000元全省最低，金華市民如果患病住院，在基本醫(yī)保報銷后，只要超過6000元，就進入金惠保報銷范疇，且上不封頂。二是不設(shè)門檻，無論是健康人群還是已經(jīng)生病住院的人群，都可以參保，且無論兒童還是老人，不同年齡保費一致，真正體現(xiàn)普惠性。三是打破了醫(yī)保藥品目錄限制，報銷范圍由合規(guī)醫(yī)療費用擴大到因病施治所需的全部“國藥準字”和“國藥進字”藥品，醫(yī)用材料擴大到因病施治所需的醫(yī)保目錄內(nèi)全部超適應(yīng)癥和超限額醫(yī)用材料?！皩τ诖蟛』颊邅碚f，這是最實際、最直觀的獲益，只要是住院合理醫(yī)療費用就能報，且上不封頂。”
市民陳先生是金華市金惠保實施以來至今報銷金額單次最多的受益者。因肝惡性腫瘤，2022年他住院治療產(chǎn)生總醫(yī)療費用300多萬元，因為連續(xù)選繳3份滿三年，疊加基本醫(yī)保和金惠保后，最終報銷了256.9萬元。據(jù)悉，截止到2023年9月30日，金華市金惠保報銷金額20萬元以上的有1720人。
醫(yī)療保障水平提升
有效防范因病致貧返貧
保障范圍大、報銷比例高，吸引越來越多金華市民參保且選擇繳納3份?；鸪乩镥X越來越多，醫(yī)保部門有了更多能力去優(yōu)化報銷范圍，抗風險能力不斷增大……“這就形成了一個良性循環(huán)，讓金惠保制度得以健康持久運行?！苯鹑A市醫(yī)療保障局相關(guān)負責人認為，眾人拾柴火焰高，“在這個制度下，可以說是金華人抱團互助共同提高了自己的醫(yī)療保障水平?！?/span>
全省領(lǐng)先的規(guī)模
給了強大的賠付底氣
“為了確保共富路上‘一個不落下’，金華市困難人員由財政全額補助3份選繳保費，并享受連續(xù)選繳滿三年待遇，”金華市醫(yī)療保障局相關(guān)負責人介紹，目前金華市特困、低保及低邊人員等困難人員，一個醫(yī)保年度內(nèi)，自付醫(yī)療費用超5萬元的人數(shù)逐漸年少，2022年僅10人，這些人員的自付醫(yī)療費用超5萬元部分由政府兜底保障，同樣上不封頂?！耙簿褪钦f，在合理醫(yī)療前提下，我市困難人員在基本醫(yī)保、大病保險（含金惠保）、醫(yī)療救助三重保障基礎(chǔ)上，再由政府通過安心醫(yī)保暖心基金進一步化解負擔，有效防范因病致貧返貧。”
服務(wù)多元高效可及
帶給居民更好的參保體驗
制度實施以來，金惠保能夠?qū)崿F(xiàn)覆蓋率逐年提升，與項目服務(wù)機制的完善密不可分。據(jù)悉，中國人壽壽險金華分公司組建了大病保險管理中心，成立127人的“金惠?！狈?wù)隊伍，與各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)“合署辦公”，提高經(jīng)辦效率。推行“網(wǎng)格化”服務(wù)。借助商業(yè)保險公司服務(wù)體系，全市各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村篩選人員建立“安心醫(yī)保專員”隊伍，實現(xiàn)醫(yī)保辦事點到鄉(xiāng)、聯(lián)絡(luò)員到村，達成“15分鐘服務(wù)圈”的便民目標。
推進監(jiān)管智能精準
守牢醫(yī)?；稹翱床″X、救命錢”
如何管好醫(yī)?；疬@個“看病錢、救命錢”，確保錢用在刀刃上，是醫(yī)保工作的關(guān)鍵一環(huán)。
中國人壽壽險金華分公司在當?shù)蒯t(yī)保局指導(dǎo)下全省首家建立了由50人組成的金華市醫(yī)保基金第三方監(jiān)管中心，各縣市設(shè)立分中心，有力配合醫(yī)保部門開展現(xiàn)場稽核、駐點巡查等工作。成立以來，中心累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)1679家次，核查在院病人76687人次,復(fù)核意外傷害病人30611人次,有效構(gòu)建了以政府主導(dǎo)、多元主體參與的醫(yī)?；鸨O(jiān)管新格局。
據(jù)悉，金華市綜合醫(yī)療保障水平目前穩(wěn)居浙江省前列。截至2023年9月30日，金華大病保險（金惠保）累計為61.7萬人減負71.5億元，成為浙江省改革樣板。
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